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索引号: 749492940/2024-04902 公开方式: 主动公开
发文字号: 成文日期: 2024-09-11
发文机关: 市应急管理局(市安委办) 发布日期: 2024-09-11
体裁分类: 报告 主题分类: 市场监管、安全生产监管/安全生产监管
杭州临平浙江金恒物流有限公司“6·7”一般火灾事故调查报告
发布日期: 2024-09-11  09:12 浏览次数: 来源:杭州市应急管理局

2024年6月7日15时25分许,位于浙江省杭州市临平区崇贤街道龙旋村北马桥的浙江金恒物流有限公司(报警时称沈家浜新杰物流)发生一起火灾事故。建筑过火面积约1500平方米,直接财产损失约12.94万元,事故未造成人员伤亡。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)和《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》(浙江省人民政府令第310号)等法律法规,以及省安委办挂牌督办要求,6月12日,杭州市人民政府成立了由市应急管理局、市消防救援支队联合牵头,市公安局、市交通运输局、市总工会和临平区人民政府参加的事故调查组,开展事故调查工作。

事故调查组认真贯彻落实省安委办及市领导指示批示精神,坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则,通过现场勘查、视频分析、资料调阅、人员问询等方式,查明了事故发生原因经过,认定了事故性质和责任,查清了有关地方政府和相关部门在监管方面存在的问题,提出了对事故相关单位、有关责任人员的处理建议,并针对事故原因及暴露出的突出问题,提出了防范措施建议,有关调查情况如下。

经调查认定,杭州临平浙江金恒物流有限公司“6·7”一般火灾事故是一起因未取得特种作业操作证、未经动火作业审批,违法开展气割作业,熔渣飞溅引燃墙面保温材料造成的一般生产安全责任事故。

一、基本情况

(一)涉事建筑概况

起火建筑为浙江金恒物流有限公司厂房,位于浙江省杭州市临平区崇贤街道龙旋村北马桥3-1号,建筑主体为钢筋混凝土结构,东西长约195米,南北宽约50米,总建筑面积为42450平方米。东侧区域共6层(东西共8个开间,南北共5跨),均已空置待拆,西侧厂房区域共4层(东西共22个开间,南北共5跨),1-2层西侧部分为冷库,设备已拆除,3-4层仓库空置;起火位置位于西侧厂房二层冷库中间北面区域,起火点为第10间北面出口的东侧立面下部距出口疏散门2.5米的内墙面保温材料处,起火材料为墙面保温材料。

(二)事故发生单位及相关单位概况

1.厂房产权单位。杭州市临平区崇贤街道龙旋股份经济合作社(原名:杭州余杭龙旋股份经济合作社,以下简称:龙旋股份经济合作社),法定代表人:唐*峰;统一社会信用代码:N23301107682110323 ;机构类型:村级集体经济组织;成立日期:2007年9月11日;注册地址:杭州市临平区崇贤街道龙旋村;经营范围:集体资产经营与管理、集体资源开发与利用、农业生产发展与服务、财务管理与收益分配等。

2.事故发生单位。浙江金恒物流有限公司,法定代表人:郭*华;统一社会信用代码:913301057766346171 ;注册资本:800万元人民币;公司类型:有限责任公司(自然人投资或控股);成立日期:2005年7月28日;住所:略;经营范围为许可项目:道路货物运输(不含危险货物);生鲜乳道路运输(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动,具体经营项目以审批结果为准)。一般项目:道路货物运输站经营;普通货物仓储服务(不含危险化学品等需许可审批的项目);低温仓储(不含危险化学品等需许可审批的项目);仓储设备租赁服务;装卸搬运;停车场服务;信息咨询服务(不含许可类信息咨询服务);非居住房地产租赁;物业管理;食品销售(仅销售预包装食品);食用农产品批发;食用农产品零售;鲜肉批发;鲜肉零售(除依法须经批准的项目外,凭营业执照依法自主开展经营活动)。

3.浙江京益汇物流有限公司。法定代表人:郭*华;统一社会信用代码:91330110MA27W7UM1P;注册资本:3500万元人民币;公司类型:有限责任公司(自然人投资或控股);成立日期:2015年11月6日;住所:略;经营范围为许可项目:道路货物运输(不含危险货物);道路货物运输站经营;食品经营;保健食品销售(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动,具体经营项目以审批结果为准)。一般项目:国内货物运输代理;普通货物仓储服务(不含危险化学品等需许可审批的项目);低温仓储(不含危险化学品等需许可审批的项目);装卸搬运;信息咨询服务(不含许可类信息咨询服务);仓储设备租赁服务;停车场服务;非居住房地产租赁;物业管理;食用农产品批发;食用农产品零售;鲜肉批发;鲜肉零售(除依法须经批准的项目外,凭营业执照依法自主开展经营活动)。

4.设备拆除业务承接人员。江*应、姚*宝、束*友出资共同承接涉事设备拆除项目。

(三)涉事建筑拆迁相关情况

1.场地租赁情况。2014年8月5日,龙旋股份经济合作社与浙江金恒物流有限公司签订《协议书》,由浙江金恒物流有限公司租赁杭余集用(2013)第108-12588号的土地和该土地上建筑物建设及使用事宜。协议约定由浙江金恒物流有限公司出资建设并享有后续20年的免租金租赁权及租赁期满后15年的49%使用权。为增加税源,郭*华应龙旋股份经济合作社要求,于2015年11月6日在龙旋村注册成立了浙江京益汇物流有限公司,双方口头约定由浙江京益汇物流有限公司享有原合同中浙江金恒物流有限公司的免租金租赁权。两家公司法定代表人均为郭*华,由郭*华统一负责运营。2018年9月20日,浙江金恒物流有限公司向浙江京益汇物流有限公司租赁了包括涉事冷库在内的16500平方米仓库,租赁期至2024年9月19日。

2.征迁腾退情况。2024年1月24日,崇贤街道办事处与龙旋股份经济合作社签订了《崇贤街道非住宅房屋搬迁货币补偿协议书》,约定对杭余集用(2013)第108-12588号土地上房屋进行搬迁,要求7月31日前完成房屋腾空,并交付给崇贤街道办事处。2月6日,龙旋股份经济合作社与浙江京益汇物流有限公司签订《终止协议》,商定原有承租协议(指2014年8月5日,龙旋股份经济合作社与浙江金恒物流有限公司签订的《协议书》)于2023年12月31日终止,并要求腾退承租企业。5月20日,全部承租企业的腾退完成。

3.设备拆除情况。2024年5月8日,浙江金恒物流有限公司与江*应签订了《设备拆除工程协议》,约定由浙江金恒物流有限公司负责对拆迁施工现场的监督、检查,江*应拆除协议范围内的冷库设备、风机及机组到冷库现有的管道、电线等。冷库设备等折价70万元,由江*应支付给郭*华,后续应江*应要求,设备折价降为55万元。6月4日,江*应进场拆除涉事冷库设备。

(四)事故发生单位安全管理情况

事故发生时,浙江金恒物流有限公司处于搬迁腾空状态。拆迁期间,企业日常管理缺失,未建立厂房拆迁计划方案,未对厂房拆除的安全风险进行辨识评估和制定相应的管理控制措施,对设备拆除等外协单位(人员)进入厂房进行设备拆除作业、动火作业的监督管理不到位,未办理审批手续,未核查作业人员的特种作业操作证,动火作业现场未配备消防器材,未安排专人进行现场监护。

二、事故发生情况

(一)事故发生经过

2024年6月6日,江*应组织江*甫、韦*柱、余*兵、陆*丙、甘*超、廖*飞6人对浙江金恒物流有限公司的设备进行拆除作业,现场由江*甫(无特种作业操作证人员)和韦*柱(持特种作业操作证人员)负责热切割作业,其余4人协助2人作业。当天,韦*柱使用气割枪热切割厂房二楼西侧的冷却塔,江*甫使用气割枪热切割厂房二层冷库内部的铁管。

6月7日上午,韦*柱和陆*丙在一楼使用气割枪热切割清理外围废铁,江*甫在厂房二层冷库内部继续使用气割枪热切割铁管;下午,韦*柱完成一楼作业后前往冷库协助江*甫进行铁管切割作业,江*甫负责气割作业,韦*柱负责用裁纸刀把管道外面的保温材料割开,廖*飞事发前因故离开拆除现场,其余4人负责搬运管道。

15时25分许,江*甫完成铁管切割作业后,转而切割冷库由西向东第10间北面出口处的防撞护栏,飞溅的熔渣引燃了墙面保温材料,因现场未配备消防器材,江*甫尝试用手扑灭火焰未果,与其余人员撤离现场。

(二)事故现场情况

1.冷库外部勘验情况。厂房二层冷库由西向东第10间至第11间区域其南侧上部墙面有浓重的烟熏痕迹,相邻外侧搭建的简易钢棚严重变色且局部变形,东西两侧的立面及简易钢棚烟熏及变色痕迹逐渐减轻。在第10间至第11间区域南侧地面发现有气割痕迹的铁质管道堆放,且在堆放物间发现氧气钢瓶3只,气割枪1支,液化气钢瓶1只,液化气钢瓶呈破裂状态且扭曲变形。

2.冷库内部勘验情况。第10间内部南面区域烧损程度相对均匀,其北侧区域发现彩钢板搭建的冷库出入口东面区域变色、扭曲变形均重于西面区域且向东侧面倒塌,相邻东面第11间与12间的分隔彩钢板均向第10间一侧倒塌,西面区域第8间分隔的彩钢板均向东面一侧倒塌。

3.起火位置细项勘验情况。起火倒塌区域表面层为彩钢板搭建的冷库出入口倒塌物,其次为保温材料流淌及炭化残留物,底部为水泥地面,未发现异常物品残留。该部位倒塌的彩钢板出入口周围的铁质护栏(高约100厘米,距出入口彩钢板隔墙面约20厘米)严重变色但轮廓基本完整,在出入口东侧由南向北第二根铁质护栏立柱下部与地面连接处发现螺丝有气割痕迹,其东北角螺丝已被气割,东南角螺丝有气割痕迹且有残留,西侧面螺丝基本完整。该部位西侧相邻的出入口彩钢板向东侧面倒塌且严重扭曲变形,东侧相邻的顶部铁质吊架变色呈西重东轻,北侧墙面内保温材料基本烧失且墙面抹灰层局部剥落。第10间西面区域及相邻第11间区域烧损明显减轻。

(三)人员伤亡和直接财产损失情况

事故未造成人员伤亡,建筑过火面积约1500平方米,依据中华人民共和国公共安全行业标准GA185-2014《火灾损失统计方法》,核定事故直接财产损失约12.94万元。

(四)提供虚假证言情况

事故发生后,江*甫于当天17时44分给韦*柱打电话表示,因韦*柱是持证热切割工,所以希望韦*柱顶替他承担热切割作业引发火灾的责任。18时34分,江*应给韦*柱打电话表示,希望韦*柱能顶替江*甫承担引发火灾的责任,后续问题他们三个合伙人会承担,并给予一定经济补偿,韦*柱默许。6月7日晚和6月8日凌晨,韦*柱、江*甫、江*应、余*兵、陆*丙在区消防大队和崇贤派出所的笔录中均提供虚假证言,表示是韦*柱热切割作业时引发了火灾。6月8日,韦*柱因过失引发火灾被行政拘留14天。

6月26日,事故调查组在对韦*柱进行询问笔录时,其供述事发当天实际进行热切割作业的人员是江*甫。7月2日,江*应和江*甫均承认当天实际情况是江*甫热切割作业引发了火灾,并由于害怕无证作业的责任重,便要求韦*柱提供虚假证言。经公安机关进一步调查,确认当天实际进行热切割作业的人员为江*甫。7月8日,公安机关撤销了6月8日对韦*柱行政拘留14天的处罚决定,并对实际热切割作业人员江*甫及提供虚假证言人员韦*柱进行行政拘留处罚。

三、事故应急处置及评估情况

(一)事故信息接报及响应情况

6月7日15时26分,杭州消防指挥中心接到火灾报告,立即调派14个消防站、2个专职消防队共48辆车242人,以及2个微型消防站人员赶赴现场处置。区公安分局、120急救中心、应急管理局、崇贤街道等部门联动后立即赴现场协同处置。

(二)事故现场应急处置及医疗救治情况

火灾发生后,现场人员迅速撤离。15时37分,崇贤专职队到场救援。15时45分,区消防大队临平站到场救援。16时11分,市消防支队全勤指挥部到场。17时02分,火势得到控制。18时44分,火势熄灭。

15时34分,120急救中心接110联动后,派崇贤站点救护车前往现场,16时17分,增派区中医院站点救护车前往现场。本次事故未有人员伤亡。

(三)事故应急处置评估

经事故调查组对事故应急处置复盘评估认为,事故发生后,临平区政府及相关部门立即成立现场指挥部,组织相关部门和专业救援力量,坚持安全、科学、精准、高效的应急处置原则,全面分析研判可能发生的各类危害,做好应急处置工作,应急响应及时、组织指挥有效、救援行动迅速、善后处理平稳有序。

(四)环境检测情况

6月7日应急监测结果显示:

1.空气无异样。自7日15时(14.345)至8日12时(13.406),PM2.5浓度(微克/立方米)均为优良,其间峰值33.121。

2.水质pH值6-9达标,苯系物(包含苯、甲苯、二甲苯、乙苯、异丙苯、苯乙烯)未检出,消防水主要污染指标为氨氮、总磷、化学需氧量。从监测结果来看,除闸门外由于消防水渗出氨氮、总磷、化学需氧量有所升高外,下游水质与上游水质基本一致。

6月12日,区生态环境局委托第三方检测机构对浙江金恒物流有限公司厂房附近进行废气及地表水检测,检测结果显示与事故前相比,未有明显变化。

四、事故直接原因

江*甫未持有焊接与热切割作业操作证,违规进行动火作业,过程中熔渣飞溅引燃了墙面的保温材料,且作业前未采取防火分隔措施,现场未配备灭火器,是造成事故的直接原因。

五、事故相关单位主要问题

(一)事故相关单位

浙江金恒物流有限公司未落实安全生产管理责任,未办理动火作业审批手续,未安排人员进行安全监护;未对施工作业人员进行安全教育培训;未对现场动火作业进行安全管理,未发现并消除未在作业现场配备消防器材、未采取防火分隔措施、未持有特种作业操作证人员违规动火作业等事故隐患,违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四十一条第二款和第四十三条的规定,对事故负有责任。

(二)有关监管部门

1.临平区崇贤街道办事处。负责辖区内平安建设、综合治理、安全生产管理等工作,汲取2022年6月9日杭州冰雪大世界火灾事故教训不深刻,落实辖区内消防安全管理工作不彻底,对违规无证电焊作业的检查排查不深入;对辖区内征迁企业的安全管理不到位,未对企业征迁过程中存在的安全隐患进行有效监管。

2.临平区征迁办。根据“三管三必须”的要求,负责对征迁计划项目的安全监管工作,对企业拆迁安全管理工作指导、监督不力,未落实房屋拆除施工安全的日常管理,未对企业征迁过程中存在的安全隐患进行有效监管,安全生产监管工作存在短板和不足。

六、对事故有关责任人员及单位处理建议

(一)已被公安机关行政拘留人员

1.江*甫,现场热切割作业工人,安全意识淡薄,未持有焊接与热切割作业操作证,作业前未办理审批手续,未采取防火分隔措施,违规开展动火作业,过程中熔渣飞溅引燃了墙面的保温材料,对本次事故的发生负有责任。事故发生后,编造韦*柱为引发火灾的热切割操作人员的虚假证言,已于2024年7月8日因过失引发火灾及提供虚假证言,由公安机关给予行政拘留20日的处罚决定。

2.江*应,现场设备拆除作业负责人,编造韦*柱为引发火灾的热切割操作人员的虚假证言,并教唆、诱骗他人配合其提供虚假证言,已于2024年7月8日因提供虚假证言,由公安机关给予行政拘留9日的处罚决定。

3.韦*柱,现场作业人员,编造其本人为引发火灾的热切割操作人员的虚假证言,顶替江*甫承担引发火灾责任,后主动投案,已于2024年7月8日因提供虚假证言,由公安机关给予行政拘留3日的处罚决定。

4.陆*丙,现场作业人员,编造韦*柱为引发火灾的热切割操作人员的虚假证言,已于2024年7月8日因提供虚假证言,由公安机关给予行政拘留5日的处罚决定。

5.余*兵,现场作业人员,编造韦*柱为引发火灾的热切割操作人员的虚假证言,已于2024年7月8日因提供虚假证言,由公安机关给予行政拘留3日的处罚决定。

(二)对有关公职人员的处理建议

1.陈*斌,中共党员,临平区崇贤街道党工委委员、人武部部长。负责大安全、征迁安置等工作,督促开展消防安全工作不到位,未有效履行辖区内消防安全监管职责,对事故发生负有领导责任,建议临平区给予通报批评。

2.马*奇,中共党员,临平区崇贤街道龙旋村党委委员,涉事区域网格长,具体负责涉事区域的安全监管工作,安全生产工作排查整治不深入,检查未发现浙江金恒物流有限公司设备拆除过程中违规动火作业的事故隐患,对事故发生负有责任,建议临平区给予诫勉处理。

(三)对事故有关责任人员的处罚建议

1.郭*华,浙江金恒物流有限公司法定代表人,全面负责公司工作,督促、检查安全工作不力,未有效履行安全管理职责,未安排人员对动火作业进行现场安全管理,对存在的动火作业未审批、未采取防火分隔措施、未配备消防器材、未持有焊接与热切割作业操作证人员违规动火作业等事故隐患失管,违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项的规定,对事故负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条的规定,建议由临平区应急管理局予以行政处罚。

2.张*海,浙江金恒物流有限公司安全管理人员,主管涉事厂房安全管理工作,未依法履行安全生产工作职责,对现场安全生产检查监督不力,未及时发现消除动火作业未审批、未采取防火分隔措施、未配备消防器材、未持有焊接与热切割作业操作证人员违规动火作业等事故隐患,违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五项的规定,对事故负有责任。据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定,建议由临平区应急管理局予以行政处罚。

(四)对事故有关政府部门的处理建议

建议责成临平区征迁办向临平区政府作出深刻检查,并抄报杭州市应急管理局。

(五)对事故责任单位的处罚建议

浙江金恒物流有限公司未落实安全生产管理责任,未办理动火作业审批手续,未安排人员进行安全监护;未对施工作业人员进行安全教育培训;未对现场动火作业进行安全管理,未发现并消除动火作业时未采取防火分隔措施,未配备消防器材,未持有特种作业操作证人员违规动火作业等事故隐患,违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四十一条第二款和第四十三条的规定,对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条的规定,建议由临平区应急管理局予以行政处罚。

七、事故整改和防范措施

(一)坚持人民至上、生命至上的发展理念

临平区要深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产的重要指示批示和重要论述精神,要深刻汲取2022年6月9日杭州冰雪大世界火灾事故教训,进一步树牢“安全生产是红线、是底线、是生命线”的理念。要抓好统筹联动,推动各部门开展全领域电气焊作业隐患排查,压实属地部门监管责任和企业主体责任,常态化开展安全生产隐患大排查大整治。要深入组织开展违规动火作业专项整治、冷库专项排查整治等工作,切实消除事故隐患,有效防范化解重大安全风险。

(二)严格落实企业主体责任和企业主要负责人安全责任

临平区要深化开展火灾事故警示教育,严格督促企业落实安全生产主体责任,确保企业有效构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制,建立健全企业全员安全生产责任制,积极消除事故隐患;加强现场安全管理,及时制止和纠正现场作业人员的违规作业行为,加强对进场作业人员的安全教育及消防培训,认真学习辨识作业过程中存在的重大事故隐患,确保人员作业安全。

(三)全面厘清征迁企业安全管理职责,压实安全管理责任

临平区要深刻汲取本次事故教训,举一反三,深入研究征迁企业安全监管工作,严格落实厂房征迁、设备拆除、场地腾空等环节企业的安全生产主体责任,加强征迁过程的安全管理,制定安全管理制度和操作规程,明确各级管理人员和操作人员的安全职责,针对动火等危险作业安排专人进行现场管理。细化征迁过程中各个环节的安全管理,消除企业安全监督检查和管理盲区漏洞,实现管理全覆盖,防止责任悬空。加强对征迁企业腾空退场期间的安全监督,对作业过程中可能存在的风险点进行提醒,腾空退场期间采取多部门联动机制,对辖区内征迁企业进行全方位、多层次的检查,督促各项安全工作落到实处。

(四)紧盯重点领域,深入开展专项排查整治行动

临平区要发挥基层力量作用,依托各基层网格,对涉及动火作业的企业开展大排查大整治,做到“底数清”,掌握各行业安全风险,根据事故暴露出来的问题,深入开展全方位排查。要开展动火作业专项整治,常态化抓好工业企业火灾事故防控“十条硬措施”,对企业是否落实电焊动火作业管理、动火作业审批、持证上岗、动火作业现场监护等情况实行全过程管理,消除企业消防安全监督检查和管理盲区漏洞,强化履职防范工作,做到小切口、真管用。要开展冷库领域专项排查整治,摸清底数,从冷库准入、建设、运营、维修、拆除等全环节深入开展专项整治,狠抓末端落实,遏制同类事故反复发生。

(五)加强消防安全宣传警示教育,提升全民安全防范意识

临平区要充分发挥互联网等媒体的舆论监督职能和教育警示作用,建立典型案例公开曝光机制,引导各领域对电气焊作业安全监管的重视。畅通网络举报途径,建好用好消防安全举报渠道,积极引导社会公众和企业员工举报,对查实的举报及时兑现奖励。做好闭环管理,对各有关部门移送的消防安全违法行为和群众举报的火灾隐患线索实行全闭环管理,第一时间核查并反馈情况,对存在问题的企业或个人及时提出整改要求并复查落实到位,坚决筑牢安全生产人民防线。