2021年05月11日下午16时左右，杭州华峰地基基础工程有限公司位于杭州市余杭区杭州机场轨道快线五常培训基地I标段施工时，发生一起死亡1人的机械伤害事故，事故造成直接经济损失约200万元。

事故发生后，杭州华峰地基基础工程有限公司在组织抢救的同时，立即向杭州市相关部门报告。市应急管理局、市建委及余杭区政府有关部门第一时间赶赴现场，开展善后处置工作。根据市主要领导对本起事故提级调查的指示要求，按照《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等规定，2021年05月12日，杭州市人民政府成立了由市应急管理局牵头、市建委、市公安局、市总工会、余杭区人民政府派员并邀请市监委参加的事故调查组，对该起事故提级调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过深入事故现场勘验、调查询问当事人、查阅收集相关资料、专家技术分析等方法，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因,认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议和防范措施。现将事故调查情况报告如下：

一、基本情况

（一）有关企业基本情况

1.建设单位：杭州市地铁集团有限责任公司（以下简称杭州地铁集团），成立于2002年08月22日，法定代表人*剑明，注册资本412亿元；住所地位于浙江省杭州市下城区庆春路90号14层，为其他有限责任公司。经营范围：轨道交通建设、建筑工程机械等。

2.总承包单位：中铁一局集团有限公司（以下简称中铁一局），成立于1980年11月24日，法定代表人：*海民，注册资本：61.52亿元；住所地位于陕西省西安市碑林区雁塔北路1号，为有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）。经营范围：对外承包工程，机械设备租赁等。具有建筑工程施工总承包特级、铁路工程施工总承包特级等资质。资质证书号：D161012256。

3.承建单位：中铁一局集团建筑安装工程有限公司（以下简称中铁建筑安装公司），成立于1997年01月01日，法定代表人：*奉超，注册资本：3亿元；住所地位于陕西省西安市碑林区太乙路132号；为有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）。经营范围：房屋建筑工程施工总承包等。具有建筑工程施工总承包特级资质。资质证书号：D161040552。

4.专业分包单位：杭州华峰地基基础工程有限公司（以下简称杭州华峰公司），成立于2002年04月05日，法定代表人：*国华；注册资本：5080万元；住所地位于浙江省杭州市萧山区所前镇飞翔路9号；为有限责任公司（自然人投资或控股）。经营范围：建筑地基基础工程施工，市政工程，建筑工程，土石方工程等。资质证书号：D233016300。

5.监理单位：浙江省机电设计研究院有限公司（以下简称浙江机电设计公司），成立于2001年12月28日，法定代表人：*云庆；注册资本：10001万元；住所地位于浙江省杭州市延安路87号；为其他有限责任公司；经营范围：工程总承包、建筑工程、市政工程监理、咨询服务等。资质证书号：E33000509-4/1。

（二）工程基本概况

1.工程项目情况

杭州机场轨道快线五常培训基地位于五常车辆基地内，北侧为五常车辆段公寓楼，南临余杭塘路，东侧为杭州绕城高速，西侧为在建万科天空之城项目。杭州机场轨道快线五常培训基地I标段地上结构分为宿舍楼、岛式站、裙房、实训楼、教学楼、连廊等六个部分。事发时，该标段正在进行地面围护桩施工前的场地平整工作，使用的履带式液压挖掘机型号为:日立牌ZX200—HHE，机号：*HHEAWJ00T00106775*，2010年10月19日经检验合格出厂。该挖掘机司机为：*松飞，男，2021年04月29日取得培训合格证书，岗位名称：挖掘机操作，技能等级：中级，编号：JX02021043698。

图1 涉事挖掘机

2.工程承发包情况

（1）总包合同：2021年04月08日，杭州地铁集团和中铁一局签订杭州机场轨道快线五常培训基地I标段施工合同。合同施工内容：杭州机场轨道快线五常培训基地I标段内永久工程及临时工程。施工合同中双方附带签订《安全生产责任协议书》。

（2）内部分包合同：杭州机场轨道快线五常培训基地I标段项目总包人（甲方）中铁一局与工程项目承建人（乙方）中铁建筑安装公司签订《中铁一局集团工程项目内部承建协议书》，双方约定由乙方全面履行工程总承包合同、补充合同、投标书、询标纪要、承诺书等甲方的各项义务与承诺，本工程内容由乙方组织施工队伍完成。

（3）专业分包合同：中铁建筑安装公司对杭州机场轨道快线五常培训基地I标地连墙及三轴搅拌桩工程进行公开招标，于2021年03月25日开标，杭州华峰公司为中标单位。专业分包合同文本尚在审批中，双方未正式签字盖章确认，双方也未签订《安全生产协议》。

（4）工程监理合同：2021年04月14日，经公开招投标，浙江机电设计公司为预中标单位。05月05日，下发浙江省重点建设工程中标通知书，选定浙江机电设计公司为杭州机场轨道快线五常培训基地施工监理项目中标单位，中标总价为629.99万元。截至05月11日事故发生时，监理合同文本双方未正式签字盖章确认。

二、事故发生经过及善后处理情况

（一）事故发生经过

2021年05月11日，杭州华峰公司杭州机场轨道快线五常培训基地I标段项目部正在进行地面围护桩施工前的场地平整工作，作业班组共4人，分别是打桩机安全指挥员*仓、三轴搅拌机操作员*建新、杂工*琦、挖掘机司机*松飞。当天下午，三轴搅拌机的泥浆管被压坏，*仓指挥贾松飞操作挖掘机将泥浆管清理出来，*建新和*琦站在旁边看着挖掘机作业。16时左右，泥浆管清理工作已接近尾声，*仓因要汇报工作而背对挖掘机离开作业现场，走出大约20米时，*松飞仍然在操作挖掘机调整铲斗位置，挖掘机铲斗背面不慎碰到*琦，*琦被碰后倒地，*建新见状赶紧朝*松飞挥手喊停，*松飞立即反向操作挖掘机并停住挖掘机。正在不远处的*仓听到呼救声后，当即跑回现场，并拨打120急救电话。随后，*琦被送至浙一医院总部（余杭）进行抢救，当晚20时50分左右，*琦经抢救无效死亡。

（二）后续处置情况

2021年05月12日，市建委下发停工单，要求该项目立即停工整顿。同日，杭州华峰公司与死者家属签订赔偿协议。

三、事故发生原因

（一）直接原因

1.*松飞，作为挖掘机司机，未严格执行挖掘机安全操作规程，未确定挖掘机回转半径内有无人员的情况下盲目操纵挖掘机进行回转作业，是事故发生的主要直接原因。

2.*琦，自身安全意识淡薄，违章进入挖掘机作业活动范围内，未与挖掘机回转半径保持足够的安全距离，是事故发生的次要直接原因。

（二）间接原因

1.杭州华峰公司安全生产主体责任未落实。未组织教育培训，未督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和操作规程，未采取安全技术措施，未及时发现并消除事故隐患。

2.中铁一局转包工程。中铁一局作为杭州机场轨道快线五常培训基地I标段的总承包单位，将杭州机场轨道快线五常培训基地I标段项目转包给中铁建筑安装公司。

3.浙江机电设计公司安全监理不到位。对施工单位缺乏监督管理，未及时发现并制止违章作业，安全监理不到位，未有效督促施工单位落实风险管控措施，排查消除安全隐患。

4.杭州地铁集团建设主体责任未落实。未能有效督促各方落实安全生产主体责任和严格执行项目建设程序，对总承包单位转包及施工中存在的违规操作等问题失察。

四、事故性质

经调查认定，杭州机场轨道快线五常培训基地I标段“5·11”机械伤害事故是一起一般生产安全责任事故。

五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）不予追究刑事责任人员

1.*琦，自身安全意识淡薄，违章进入挖掘机作业活动范围内，未与挖掘机回转半径保持足够的安全距离，对事故负有次要直接责任，鉴于其已在事故中身亡，故不予追究刑事责任。

（二）建议追究刑事责任人员

2.*松飞，作为挖掘机司机，未严格执行挖掘机安全操作规程，未充分确定挖掘机回转半径内有无人员的情况下操作挖掘机进行回转作业，对事故发生负有主要直接责任，建议司法机关依法追究其刑事责任。

3.*中明，杭州华峰公司基础部经理，杭州机场轨道快线五常培训基地I标段实际负责人，未认真履行安全工作职责，安全管理不严格，安全教育培训不到位，未有效督促落实安全生产各项规章制度，对事故负有直接管理责任，建议司法机关依法追究其刑事责任。

（三）对有关人员及单位的处罚（处理）建议

4.*国华，杭州华峰公司法定代表人，未依法履行安全生产工作职责，未督促落实本单位安全生产规章制度和操作规程，未及时消除生产安全事故隐患，对事故负有主要领导责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》相关规定，建议市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》相关规定给予行政处罚。

5.*仓，杭州华峰公司现场打桩机安全指挥员，未依法履行现场安全生产工作职责，未及时制止李琦的违章作业行为，对事故的发生负有安全技术责任，建议杭州华峰公司根据有关规定给予内部处理。

6.杭州华峰公司，作为杭州机场轨道快线五常培训基地I标段的专业分包单位，虽未签订正式合同，但已进场开展施工作业，安全生产责任不落实，施工现场安全管理不到位，对违规作业行为失管，对事故负有单位管理责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》和《中华人民共和国建筑法》相关规定，建议市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》相关规定给予行政处罚；建议市建委按照《杭州市建设市场主体信用管理办法》等法律法规的相关规定进行建筑业现场与市场联动，并根据相关规定进行信用警示。

7.中铁一局，作为项目总承包单位，将杭州机场轨道快线五常培训基地I标段项目转包给中铁建筑安装公司，安全生产责任不落实，施工安全管理不严格，对事故负有总包管理责任。建议市建委依据《建设工程质量管理条例》《杭州市建设市场主体信用管理办法》等法律法规的相关规定给予行政处罚，并实施信用警示。

8.浙江机电设计公司，作为杭州机场轨道快线五常培训基地I标段的监理单位，虽未签订正式合同，但已进场开展监理工作，对施工单位缺乏监督管理，未及时发现并制止违章作业，安全监理不到位，对事故负有单位监理责任。建议市建委按照《杭州市建设市场主体信用管理办法》等法律法规的相关规定进行建筑业现场与市场联动，并根据相关规定进行信用警示。

9.杭州地铁集团，作为项目建设单位，未能有效督促各方落实安全生产主体责任并严格执行项目建设程序，项目合同管理责任不落实，对总包单位转包及施工中存在的违规操作等问题失察，对事故负有建设管理责任，建议其向杭州市人民政府作出深刻检查。

（四）建议给予党纪政务处分和组织处理人员

10.*汉祥，中共党员，杭州地铁集团工程二部工程二科副科长，作为杭州机场轨道快线五常培训基地I标段业主代表，对项目安全管理不到位，对事故负有管理责任，建议杭州地铁集团根据有关规定追究其党纪政纪责任。

六、事故防范措施和整改意见

（一）杭州地铁集团要深刻吸取事故教训，加强对项目分包的审查与管理，督促地铁施工各方严格执行项目建设程序。要加大对地铁工程项目的检查和巡查力度，尤其要加强对地质条件复杂、施工环境复杂地铁工程项目的管控，督促施工、监理单位认真履行安全生产管理职责，确保地铁工程项目施工安全。

（二）中铁一局要举一反三，严格落实总承包单位的主体责任，建筑工程主体结构的施工必须由总承包单位自行完成，不得转包给子公司。要加强安全生产管理，明确安全生产管理职责，定期进行安全检查，发现安全问题及时督促整改。

（三）杭州华峰公司要切实依法履行企业安全生产主体责任，扎实开展安全生产规章制度和操作规程教育培训，提升员工安全生产能力素质。要加强施工现场安全生产管理，及时消除事故隐患，提升安全生产管理水平。

（四）浙江机电设计公司要严格落实监理企业主体责任，加大安全监理巡查力度，进一步督促施工单位落实各项安全生产管理措施，消除施工现场事故隐患。